Allgemeine Angaben
Anrede	Herr Frau
Name, Vorname
Straße
PLZ, Wohnort
Telefon privat
am besten erreichbar	ganztags vormittags mittags nachmittags abends
Telefon geschäftlich
am besten erreichbar	ganztags vormittags mittags nachmittags abends
Telefax
E-Mail
Familienstand	ledig verheiratet
Geburtsdatum (TT.MM.JJ)
Berufsgruppe	Angestellter selbständig freiberuflich Beamter
Genaue Berufsbezeichnung
Öffentlicher Dienst	ja nein
Angaben zum Versicherungsschutz
Versicherungssumme pro qm? (qm-Zahl der Whg. x 500,- EUR)
Größe Ihrer Wohnung in qm?
Leistung bei Elementarschäden erwünscht?	ja nein
Leistung bei Fahrraddiebstahl erwünscht?	ja nein
Anzahl der Fahrräder?
Aquarium mit Inhalt in Litern?
Soll die Glaskeramik Kochfläche mitversichert werden?	ja nein
Sollen Glasflächen mitversichert werden?	ja nein
Bemerkungen
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